Миеломная болезнь: характеристика опухолей, симптомы, лечение и прогнозы
Содержание статьи
Миелома (миеломатоз, плазмоцитома, ретикулоплазмоцитоз) – это злокачественная опухоль, которая относится к группе гемобластозов. При этом заболевании патологически размножающимися клетками являются плазмоциты – конечные продукты превращения В-лимфоцитов, которые в норме производят антитела, играющие ключевую роль в иммунном ответе.
Несмотря на то, что в обиходе одиночная и множественная миелома нередко именуется раком крови, применение этого термина не совсем корректно. Ведь при миеломатозе патологическому изменению подвергаются не эпителиальные, а костномозговые клетки.
Что такое миелома?
Для того чтобы понимать принципы диагностики, лечения и прогнозирования при плазмоцитоме, необходимо выяснить, что такое миеломная болезнь, как и под действием каких факторов она развивается в здоровом организме.
Миеломная болезнь развивается вследствие мутации зрелых плазматических клеток под влиянием фактора роста опухоли (интерлейкина-6). Патологическое изменение проплазмацита приводит к тому, что образуется опухолевый клон, который не подвержен апоптозу и бесконтрольно размножается. С увеличением числа злокачественных клеток растёт и концентрация вырабатываемого ими патологического иммуноглобулина (парапротеина).
Патологические очаги могут образовываться в центральной части трубчатых костей ног и рук, лопатках, позвонках, черепных костях, а также лимфатических узлах и селезёнке. Если наблюдается несколько очагов ракового процесса, то диагностируется множественная миелома. Если же опухоль локализуется в одном месте – то солитарная.
При росте неоплазии патологические клетки постепенно заменяют функциональные. При этом угнетается выработка всех видов кровяных телец, что приводит к анемии, снижению свёртываемости крови и нарушениям иммунитета.
Характерной особенностью протекания миеломатоза является растворения участков костей в месте локализации патологических клеток. В процессе жизнедеятельности изменённые плазмоциты выделяют цитокины, которые активируют остеокласты – специальные клетки, которые участвуют в процессе обновления костной ткани. При нарушении баланса активности остеокластов и остеобластов в пользу первых скорость растворения минеральной составляющей и разрушения коллагена костей многократно превышает скорость образования новой ткани. В результате образуются очаги резорбции (растворения), поражённые кости становятся хрупкими и ломкими.
Кальций из минеральной матрицы растворённой костной ткани выходит в кровь и создаёт лишнюю нагрузку на почки, образуя в их протоках твёрдые камни. Однако при наличии миеломы болезнь затрагивает не только почки, костную ткань и лимфатическую систему. Парапротеины, выделяясь в кровяное русло, депонируются висцеральными (внутренними) органами и суставами в виде белково-полисахаридного соединения – амилоида, который со временем начинает нарушать работу функциональных клеток.
Классификация опухолей плазматических клеток
Миеломы классифицируют по характеру распространения в костномозговой ткани, количеству поражённых органов и костей, специфике патологических клеток и способности к секреции парапротеинов.
По характеру распространения выделяют три формы болезни:
- диффузная;
- очаговая (множественно-очаговая, множественная миелома);
- смешанная (диффузно-очаговая).
Количество поражённых областей определяет, солитарная или множественная миелома поразила организм пациента. Множественные формы заболевания встречаются чаще, чем солитарная миелома. Они могут поражать лимфатические узлы, селезёнку и костную ткань. Классификация по роду поражённой ткани (на костную и мягкотканую опухоль) позволяет дополнительно определить локализацию неоплазии для каждого клинического случая.
Различные характеристики самих изменённых плазмоцитов позволяют классифицировать миеломы на плазмоцитарную, плазмобластную и низкодифференцированную форму. В последнем случае клетки могут быть одного размера (мелкоклеточная миелома) или разных (полиморфноклеточная миелома).
В 4 из 5 случаев миеломатоза плазматические клетки продуцируют патогенные белки иммунноглобулинового класса (парапротеины). В связи с этим заболевание можно классифицировать также по иммунохимическому показателю (виду опухолевого клона) на:
- G-миелому;
- A-плазмоцитому;
- D-миелому;
- M-миеломатоз;
- E-плазмоцитому;
- миелому Бенс-Джонса (секретирует лёгкие цепи парапротеинов).
У 1 из 100 пациентов развивается несекретирующая опухоль. В этом случае выделения патологических иммуноглобулиновых белков не происходит.
Наибольшей частотой диагностирования отличаются А- и G-миеломы. На их долю приходится, соответственно, 25 и 50 % случаев выявления заболевания. Ещё 12-20 % пациентов страдают от миеломатоза Бенс-Джонса.
Факторы риска развития миеломы
Несмотря на то, что механизм развития миеломатоза уже установлен (нарушение нормального созревания В-лимфоцитов), точные причины данного явления пока не определены. Однако, как и для многих других раковых заболеваний с неустановленной этиологией, известны факторы риска развития миеломы. К ним относятся:
- хронические заболевания, стимулирующие постоянный иммунный ответ (например, вирусные инфекции с хроническим течением);
- стрессы;
- пребывание в зоне ионизирующего излучения;
- приём препаратов, угнетающих иммунный ответ и деление быстро пролиферирующих клеток организма (иммуносупрессоров, цитостатиков);
- длительная работа с канцерогенами (парами свинца, ртути, соединениями арсена, некоторыми продуктами нефтепереработки, асбестом);
- наследственная предрасположенность (наличие одного из видов лейкоза у ближайших родственников по прямой линии);
- ожирение.
Как солитарная, так и множественная миелома чаще всего развиваются у людей старше 60 лет. На случаи заболеваемости у людей младше 40 лет приходится всего около 1 % пациентов.
Большая часть клинических случаев опухоли данного типа наблюдается у пациентов мужского пола. Существуют предположения, что это связано с большей частотой работы мужчин на вредных производствах и систематическим перенесением инфекций без лечения, с переведением заболеваний в хроническую форму.
Симптоматика плазмоцитомы
Все симптомы миеломной болезни можно условно разделить на следствия нарушения нормального функционирования костного мозга из-за пролиферации опухолевых клеток и проявления нарушений работы внутренних органов, обусловленные выделением парапротеинов в кровяное русло.
К симптомам, обусловленным развитием опухоли в костном мозге, относят:
- ломкость костей в месте локализации опухолевых клеток;
- боль в костях;
- деформация грудной клетки из-за растворения позвонков и/или укорочение поражённых костей иных локализаций;
- слабость, апатия, нарушения работы желудочно-кишечного тракта, связанные с гиперкальциемией;
- головокружения, бледный оттенок кожи, связанные с анемией;
- тахикардия (повышение частоты пульса из-за стремления организма компенсировать малое количество кровяных клеток, переносящих кислород);
- дёсенные кровотечения, обилие кровоподтёков (следствие тромбоцитопении – недостаточной выработки телец, влияющих на свёртываемость крови);
- частые бактериальные инфекции различной локализации.
Боль в костях при миеломе не наблюдается постоянно. Она появляется и усиливается при движении, кашле и чихании, давлении на поражённую область, в лежачем положении. Постоянная боль – признак патологического перелома.
При локализации опухоли в позвоночнике растущая ткань неоплазии может сдавливать спинной мозг и приводить к неврологическим и двигательным нарушениям: снижению чувствительности конечностей, мышечной слабости вплоть до паралича, недержанию кала и др.
К признакам миеломной болезни, обусловленным выделением патологических иммуноглобулинов в кровяное русло, относят:
- увеличение объёма селезёнки, печени и языка;
- нарушение работы миокарда, почек, суставов;
- неврологические нарушения, связанные с повышением вязкости плазмы (синдром Бинга-Нила);
- увеличение вязкости крови вследствие сгущения плазмы патологическими иммуноглобулиновыми белками;
- выпадение волос и разрушение ногтевых пластин;
- охрупчивание стенок сосудов, частые кровотечения (синдром «глаза енота» и др.);
- одышка;
- когнитивные нарушения;
- нарушение трофики тканей.
В зависимости от скорости роста неоплазии и формы миеломной болезни симптомы могут быть выражены в большей или меньшей степени.
Лечение миеломатоза
Лечение миеломной болезни необходимо проводить после тщательной дифференцированной диагностики, включающей инструментальные, аппаратные и лабораторные исследования. Определяющими являются результаты миелограммы, иммуноэлектрофореза, томографии и биохимии крови.
Лечение миеломы проводят в онкогематологическом стационаре. Назначенный курс может включать:
- химиотерапию;
- облучение;
- введение альфа-2-интерферона;
- приём лекарств, действие которых направлено на уменьшение болевого синдрома и влияния на висцеральные органы.
Если удалось рано начать лечение и прогноз благоприятен, то после проведения интенсивного курса химиотерапии может назначаться трансплантация собственных периферических или донорских костномозговых клеток. К сожалению, в большинстве случаев проведение такой операции нецелесообразно в силу небольшой устойчивости организма пожилых пациентов к высокотоксичной химиотерапии и последующей операции. Вследствие этого заболевание относят к формально неизлечимым.
Однако, несмотря на это, даже при отсутствии показаний к проведению трансплантации при ранней диагностике и применении современных курсов химиотерапии возможно достижение относительно длительной ремиссии.
Лечение множественной миеломы проводят поли- и монокурсами химиотерапии. Монохимиотерапия проводится препаратами Мелфалан, Леналидомид или Циклофосфамид. В полихимиотерапевтических курсах эти лекарства сочетаются с цитостатиками и глюкокортикостероидами.
Симптоматическая терапия при плазмоцитоме включает обезболивающие препараты, лекарства для устранения избытка кальция в крови (ибандронат натрия, кальциферол, кальцитонин и др.) и диуретики. При сильной почечной недостаточности применяется гемодиализ.
Для улучшения качества жизни пациентам рекомендуется придерживаться низкобелковой диеты. При нарушении функции почек в меню необходимо включать клюкву.
Химиотерапевтические схемы лечения миеломы
Наиболее эффективно при миеломе лечение полихимиотерапевтическими курсами. Существует несколько схем применения различных цитостатических препаратов.
Полихимиотерапевтические схемы лечения миеломатоза
[table id=11 /]
При миеломной болезни лечение (схема, дозировки, перерыв между курсами терапии) назначается индивидуально, в зависимости от эффективности курса, состояния здоровья пациента и прогноза. Например, схема VBMCP является высокодозированной и подходит преимущественно пациентам моложе 50 лет либо при хороших показателях почечных проб.Хороший результат при опухоли плазмоцитов показывает терапия талидомидом, который угнетает развитие сосудистой сетки неоплазии.
Пожилым пациентам с сильной почечной недостаточностью могут быть назначены курсы монотерапии химиопрепаратами.
Критериями эффективности лечения служат уровень гемоглобина (при действенном курсе он составляет не менее 90 г/л), сывороточного альбумина (не ниже 3 г/дл) и кальция, а также отсутствие новых участков деструкции костной ткани. При лечении миеломы прогноз во многом определяется не начальными данными, а именно действенностью терапии.
При наступлении ремиссии пациентам назначают поддерживающие иммунные курсы альфа-2-интерфероном в количестве 3-6 млн единиц трижды в неделю.
Прогноз при миеломной болезни
Патологические клетки при миеломатозе имеют высокую степень дифференцировки. Соответственно, миеломы описываются как опухоли с низким потенциалом пролиферации, что снижает степень злокачественности процесса.
Несмотря на это, при миеломной болезни прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Это обусловлено фактической неизлечимостью и поздней диагностикой в большинстве клинических случаев, а также локализацией опухоли. Расположение в костномозговой ткани даёт возможность быстрого распространения по кровяному руслу. А жизнедеятельность опухолевых клонов не только резко снижает количество нормальных кровяных клеток, но и негативно влияет на кости и внутренние органы.
Наихудший прогноз характерен при первичной резистентности к химиопрепаратам. Длительность жизни пациента в этом случае составляет до года после проявления клинических симптомов.
При IIIБ стадии заболевания (3-я стадия при наличии костных и органных осложнений) средняя продолжительность жизни равняется 15 месяцам, а при IIIА стадии уже в 2 раза больше – 2,5 года. При I-II стадии множественной миеломы продолжительность жизни пациентов после терапии в среднем составляет 5 лет.
С каждым рецидивом заболевания становится сложнее достигнуть состояния ремиссии, а её срок сокращается. Одиночная миелома чаще всего рецидивирует во множественной форме.
Стойкая длительная ремиссия возможна, однако достижима не более, чем в 10 % случаев.
Несмотря на фактическую неизлечимость миеломатоза в силу множества факторов, комплексная терапия заболевания даёт возможность увеличить продолжительность жизни пациентов и улучшить её качество. В частности, лечение позволяет уменьшить проявление неприятных болевых и неврологических симптомов. Поэтому терапию желательно начинать как можно раньше после появления первых клинических симптомов болезни.
Комментарии 0